|
I.-BIOÉTICA: CONCEPTOS FUNDAMENTALES 1.-Antecedentes: hitos y documentos significativos. 2.-Principios básicos 3.-Medios, fines y nuevas tecnologías. 1.-Escuelas americana y latina. 2.-Bioética e Iglesia Católica. 1.-Concepto de ser humano en nuestra normativa 2.-Convenios del Consejo de Europa 3.-Legislación, declaraciones y convenios. 1.-Comités éticos de investigación. 2.-Ensayos clínicos 3.-Extracción y transplante de órganos 4.-Bancos de archivos y perfiles de ADN. 5.-Genoma. 6.-Clonación. V.-EN TORNO AL INICIO DE LA VIDA. 1.-Conceptos básicos 2.-Estatuto del embrión 3.-Donación y utilización de embriones y fetos humanos 4.-FIV: manejo de material genético 5.-Demografía-eugenesia 6.-Juicio moral de la Iglesia: “Donum Vitae”. VI.- EN TORNO AL FIN DE LA VIDA 1.-Limitaciones al soporte vital 2.-Enfermos críticos 3.-Sedación terminal. 4.-Ética y Geriatría. VII.-BIOÉTICA Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN 1.-Comités de Bioética 2.-CEA 3.-Bioética en España.
* * * INTRODUCCIÓN.Ante los avances que las ciencias biomédicas han experimentado en el último siglo (vinculados sin duda al progreso de la ciencia y tecnología en todas las áreas), podemos decir que nuestro primer sentimiento es el de perplejidad. Realmente nos desborda la información que nos llega, y nos faltan recursos para saber valorar desde el punto de vista ético las posibilidades que se abren para la especie humana. No es fácil adherirse u oponerse a las tomas de postura que diversas instituciones van adoptando, ni desde luego legislar para proteger los derechos de los individuos y la sociedad frente a posibles excesos derivados de los avances científicos. “Durante los primeros momentos que siguen a cualquier innovación, no es fácil saber a qué atenerse en la valoración moral. Es fácil aferrarse a criterios establecidos como si nada hubiese cambiado o nada debiese cambiar. Es fácil también abandonar estos criterios por no saber cómo aplicarlos, cuáles tienen aplicación y cuáles no en las nuevas situaciones.” Por eso, cualquier reflexión seria sobre este tema, difícilmente aportará soluciones; más bien despertará inquietudes y abrirá caminos de esperanza; porque hay muchas personas creyentes o no creyentes hondamente empeñadas en ayudar a que la ciencia avance para el bien de la humanidad. En esta ponencia abordaremos algunos de los principales retos que la ciencia médica plantea a nuestras convicciones y certezas como creyentes: -los límites y posibilidades de la investigación en y sobre humanos. -los problemas al inicio de la vida -los problemas en el fin de la vida. I.-BIOÉTICA: CONCEPTOS FUNDAMENTALES Bioética: Fue Van Rensselaer Potter el primero en utilizar este termino (1971) “puede definirse como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales”.
Tiene como antecedente en la historia occidental el “Juramento Hipocrático” observándose en este dos partes: Una primera que hace referencia a las obligaciones del médico hacia sus maestros y familiares. En otra trata de las relaciones con el enfermo. Ambas condensan las obligaciones éticas básicas que el médico deberá observar en le ejercicio de la profesión. Comentar también que no es este el único documento existente, existiendo otras culturas que aunque no tan precozmente poseen documentos similares y con importantes puntos de coincidencia:
Todos ellos muestran cuatro puntos coincidentes:
Las escuelas de medicina realizan este juramento al finalizar los estudios y antes de iniciar el ejercicio de la profesión. Este acto se implanta y generaliza en el mundo anglosajón. En el XIX afloran los primeras asociaciones de Colegios de Médicos, en las que se pone especial énfasis en los aspectos éticos y primer “Código Deontológico” que sintetizan la ética hipocrática. Tras la segunda guerra mundial 23 médicos de la época nazi son juzgados en Nuremberg por las practicas realizadas durante la contienda. Todos ellos fueron condenados y siete de estos a muerte. Tras estos acontecimientos en la Asamblea Mundial de 1949 se adopta el “Código Internacional de Ética Médica” y en esa misma época con posterioridad aparecen los “Códigos de Enfermería”. Antecedentes recientesEl oncólogo Potter utiliza como hemos comentado en 1971 el termino en su libro, Bioética: Un puente hacia el futuro. Aspiraba a crear un puente entre dos culturas; la de las ciencias y la de las humanidades con una visión centrada en la supervivencia humana y cuidado del medioambiente, dando un sentido ambiental y evolucionista combinando los conocimientos biológicos con los valores humanos. El obstetra holandés André Hellegers ( Instituto para el estudio de la reproducción humana y biotécnica ) de la Universidad de Washington, entiende también la bioética como un puente (la persona) entre la filosofía, la medicina y la ética, siendo este legado suyo el se ha impuesto en los últimos veinticinco años y cuyo centro emisor era la U. de Georgtown (jesuitas). Albert R. Jonsen en 1962 con la aparición tecnológica del equipo de diálisis abre un debate consistente en los criterios de selección de los potenciales receptores frente a un nuevo recurso. Beecher llama la atención sobre los condicionantes de la experimentación, y repasando las experiencias realizadas por los médicos nazis en los campos de concentración indica que se puede llegar a situaciones de abusos similares aunque no fuera por maldad en grupos vulnerables. Sale a relucir el caso Willowbrook (inoculación del virus de la hepatitis a niños afectados de deficiencia mental). Edward Kennedy saca a la luz pública el experimento de Tuskegee 1936. (Alabama) que negaba el tratamiento antibiótico a los enfermos negros afectados de la sífilis, para estudiar el curso de la enfermedad (399 afectados entre 1936-1970) . Esto dio paso a la “Comisión Nacional” (1974-1978) que marcó las directrices que deben presidir la experimentación con humanos. Fruto de las deliberaciones de esta comisión fue el Informe Belmont que tendrá un a importancia enorme en el desarrollo posterior de la bioética. En 1967 C. Barnar realiza el primer transplante de corazón, que supuso entre otras cosas (aparte de la cuestión cultural en la que reduce el corazón a un simple músculo) los interrogantes éticos acerca del donante y la determinación de su muerte, dando paso a la formación de la “Comisión” que propuso la presencia de un teólogo entre sus miembros (hasta ese momento siempre médicos) pues la problemática les desborda. En 1975 el caso de Karen A. Quinlan 21a. (ingesta de barbitúricos y alcohol, que da paso a una situación con un pronóstico irreversible) coma profundo diez años. Los padres (adoptivos) solicitan la desconexión del respirador. Dando paso a un polémico proceso que concluye finalmente con una sentencia del Tribunal Supremo de N. Jersey reconociendo el derecho a morir en paz y con dignidad. Todo esto provoca la aparición de las Primeras directrices sobre las “ordenes de no resucitar”, directrices anticipadas y discurso bioético entorno al concepto “calidad de vida” En 1976 el médico jesuita catalán Françesc Abel que había relizado su tesis doctoral entre los años 1972 y 1975 bajo la dirección de Hellegers funda en España, concretamente en su pueblo natal de San Cugat del Vallés, el primer centro de bioética tanto nacional como europeo denominado “Instituto Borja”, siendo uno de los mejores centros de Europa en Bioética por sus publicaciones y biblioteca. Entre los católicos, especialmente en España, el termino se difunde a propósito de la declaración que sobre la procreación asistida humana hace la Congregación para la Doctrina de la fe, “Donum Vitae” , conocido como el “documento vaticano de la bioética “ 22 de febrero de 1987, en el que nos detendremos más adelante.
Diversas Conferencias Episcopales y numerosos obispos, teólogos, médicos y hombres de ciencia, han interpelado la Congregación para la Doctrina de la Fe, planteando la cuestión de si las técnicas biomédicas que permiten intervenir en la fase inicial de la vida del ser humano y aun en el mismo proceso procreativo son conformes con los principios de la moral católica. La carta de los derechos de los enfermos (1972) en los hospitales privados estadounidenses se generaliza y es un requisito obligatorio para poder acreditar un hospital. En España la Ley General de Sanidad*, consagra el derecho a la vida, a la asistencia sanitaria, a la información y a una muerte digna. El pilar básico de las cartas de derechos de los enfermos lo constituye el consentimiento informado, favoreciendo una relación horizontal entre los que tienen los conocimientos médicos o de enfermería y el ser humano afectado por la enfermedad.
Principios básicos Principio de no maleficenciaEste principio ya se formuló en la medicina hipocrática: Primum non nocere, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente. Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana. Es relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología, porque muchas técnicas pueden acarrear daños o riesgos.
Es la ética primaria
de que el médico no utilice sus conocimientos o su situación de
privilegio en relación con el enfermo para infringirle daño. Principio de beneficencia
Se trata de la
obligación de hacer el bien. Es otro de los principios clásicos
hipocráticos. El problema es que hasta hace poco, el médico podía
imponer su propia manera de hacer el bien sin contar con el
consentimiento del paciente (modelo paternalista de relación
médico-paciente). Por lo tanto, actualmente este principio viene
matizado por el respeto a la autonomía del paciente, a sus valores, y
deseos. No es lícito imponer a otro nuestra propia idea del bien. Principio de autonomía o de libertad de decisiónSe puede definir como la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo su propia elección. De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la ética médica actual. En la Bioética estadounidense se acentúa mucho este principio.
Este principio no
aparece en el “Juramento Hipocrático” de lo que se deduce que la
medicina hipocrática tenía poco en cuenta la autonomía del enfermo.El Informe Belmont
incorpora dos convicciones éticas: Primera, que los individuos deberían
ser tratados como entes autónomos; y segunda, que las personas cuya
autonomía está disminuida deben ser objeto de especial protección. Principio de justicia
Consiste en el reparto
equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital,
evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Casos
iguales requieren tratamientos iguales, sin que se puedan justificar
discriminaciones en el ámbito de la asistencia sanitaria, basadas en
criterios económicos, sociales, raciales, religiosos… Este principio impone
límites al de autonomía, ya que pretende que la autonomía de cada
individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de las
otras personas. De estos principios se siguen procedimientos prácticos: la beneficencia lleva a la evaluación de riesgo/beneficio, la autonomía permite constatar si existe un verdadero consentimiento informado, y la justicia conduce a una selección equitativa de los sujetos.
Jerarquización de los principios. Según Diego Gracia (1992), los cuatro principios se ordenan en dos niveles:
La Bioética estadounidense da un mayor relieve al principio de autonomía sobre el de beneficencia al revés que el área de influencia latina. Fines y medios en la bioéticaUn punto relativamente descuidado del debate bioético, pero esencial a la hora de discutir los aspectos de justicia en el acceso a los servicios biomédicos, es el de la conexión entre los fines de la biomedicina y los medios técnicos disponibles. Para Daniel Callahan (1996) hay dos factores que inciden sobre esta cuestión: Tendencia de la medicina a introducir nuevas tecnologías, a menudo muy caras, y previstas para el beneficio individual y no tanto para el beneficio de la población general Las tecnologías biomédicas están modificando continuamente la imagen tradicional de lo que es "funcionamiento normal de nuestra especie". Se está redefiniendo la noción estadística de "normalidad", de modo que nos estamos deslizando hacia unos fines de optimización e incluso "mejora" de nuestra naturaleza Naturalmente esto se constata con especial relevancia en los países desarrollados. Conviene recordar también “Las Metas de la Medicina”: Prevenir, curación, cuidado de lo que no se puede curar y ayudar a morir en paz.
Comités de bioética La investigación biomédica en humanos es una actividad compleja. Los comités de bioética son organismos encargados de vigilar que sus avances no dañen los intereses físicos y morales de los involucrados. El objetivo fundamental de los comités de bioética es incrementar los valores morales de la actividad médica. Los comités de bioética son grupos multidisciplinarios creados especialmente para ayudar, aconsejando y asesorando al personal de salud a resolver los dilemas éticos planteados por la medicina moderna.
Hay cuando menos tres
tipos de comités: 1) éticos de investigación clínica, 2) de ética
asistenciales y 3) nacionales de bioética. Comités éticos de investigación clínica (CIC). Su historia se inicia en 1803 con Thomas Percival, quien propuso que cuando un médico desee probar un nuevo medicamento debe consultar previamente a otros colegas. La finalidad primordial de los CIC es velar por la calidad de los estudios y proteger a los sujetos investigados en un ensayo clínico; es decir, en cualquier evaluación experimental de una sustancia , medicamento o técnica durante la cual éstos se administran o aplican a seres humanos. Para ello, los CIC vigilan, entre otros, los siguientes aspectos: la idoneidad del investigador, la congruencia entre la hipótesis planteada y los medios propuestos para comprobarla o refutarla, la expectativa de que los riesgos previstos serán menores que los beneficios esperados, el suministro de información adecuada y completa al sujeto de estudio respecto al ensayo clínico y la expresión voluntaria de su consentimiento mediante la firma de un documento especial para ello. El vasto crecimiento de la biotecnología ha generad graves problemas éticos y el fiel de la balanza ante ellos es la bioética. Estos comités deben ser multidisciplinarios, pero no hay consenso para su composición. Es deseable que lo formen farmacólogos clínicos, médicos, enfermeras e, idealmente, eticistas y abogados.
Comités de ética asistenciales (CEA). Los comités de bioética asesoran al personal de salud en los conflictos éticos emanados de la biotecnología. No pretenden juzgar ni sancionar, sino conciliar los valores de las sociedades pluralistas. Su fin primordial es fomentar el respeto a los derechos de los pacientes, especialmente su autonomía. Otros objetivos suyos son: asesorar al personal de salud de una institución cuando deban tomarse decisiones que impliquen conflictos de valor y promover la formación en bioética de dicho personal y de los miembros del propio comité. Los CEA deben ser multidisciplinarios e integrarse por médicos y enfermeros de ambos sexos, personal de la dirección del centro hospitalario, eticistas y penalistas. Es indispensable que un miembro de cada uno de ellos tenga una sólida formación en bioética. Seria también deseable la presencia de algún representante de los usuarios.
Comités nacionales de bioética (CN) Todavía hay controversia acerca de si deben existir estos organismos. Comúnmente, la máxima autoridad de gobierno de un país (el presidente o el primer ministro) los crea para resolver algún caso concreto, como por ejemplo la clonación* de humanos.
Escuelas americana y latina
Mediante su apoyo financiero a la realización de proyectos de investigación médicos, el gobierno de Estados Unidos se convirtió en una fuente de directrices y reglas bioéticas. Creó comisiones que sirvieron para fundamentar éticamente el nuevo enfoque ético de la práctica médica. El gobierno de Estados Unidos desempeño un papel fundamental en el desarrollo de la bioética moderna. En los años 80 existe un comité de bioética que prepara informes para el Presidente, el Congreso y otros departamentos relevantes del gobierno. Dichos informes debían servir de guía a los políticos en el desarrollo legislativo. El estilo norteamericano de hacer bioética, originalmente dominante, también está cambiando debido a la influencia de las perspectivas europea, asiática y latinoamericana. Las diferencias entre la escuela angloamericana y latinas o europeas se deben fundamentalmente al influencia de sus tradiciones filosóficas. La americana pragmática, empírica y utilitarista con una orientación individualista en su Bioética. La europea personalista y humanista y por tanto más social, equitativa y comunitaria.
Bioética y religión
Durante mucho tiempo los problemas morales de la biomedicina han estado regulados y orientados principalmente por la moral religiosa y los códigos deontológicos. Callahan consideró que lo que tenían que hacer los bioéticistas era dejar de lado la religión pero si embargo el mismo con posterioridad enumera tres consecuencias negativas de abandono de las tradiciones religiosas. La primera es que las determinaciones jurídicas se tienden a convertir en la fuente compartida de moralidad para determinar lo que es ético o no lo es. La segunda consecuencia es que el discurso bioético está perdiendo la sabiduría y los conocimientos acumulados por las grandes tradiciones religiosas. La tercera es que este clima lleva a pensar que no somos hijos de comunidades morales particulares sino que formamos parte de una comunidad general que expresa nuestro pluralismo. Pero este pluralismo según Callahan se convierte en una fuerza opresora que obliga a silenciar las propias convicciones.
Los presupuestos de la Iglesia
Cuando la Iglesia Católica enjuicia una situación desde el punto de vista moral, aplica sobre ella aquellos presupuestos sobre los que se basa su concepción del ser humano, insertos en la Biblia y en las aportaciones que desde la Teología se han ido haciendo a lo largo de los siglos En lo que respecta a la bioética, estos principios serían:
1-dignidad de la persona como ser creado por Dios 2 derecho primario y fundamental a la vida 3-defensa y promoción del hombre y la Naturaleza como fin último de la ciencia 4-el ser humano posee una singularidad irrepetible, que no se limita a su constitución físico-química (unidad cuerpo-alma), y que le hace diferente de otras especies animales. . 5-la investigación está al servicio de la persona humana 6-la ciencia no es neutral moralmente. 7-la ciencia y la técnica no pueden indicar por sí solas el sentido del progreso humano.
El ser humano se contempla en nuestra normativa desde el mismo momento en que comienza la vida. En las relaciones entre bioética y derecho hay dos posibles tendencias (Moreno, 1995): Legalista y rigurosa: pretender elaborar leyes muy detalladas adaptadas a los diversos casos que se piensa pueden surgir (pero con el riesgo, como se ha visto con algunas, de que los avances técnicos permitan encontrar huecos legales o creen determinadas paradojas, o que permitan soluciones no previstas Abierta e inductivista: se reconoce que no se pueden prever todos los avances y todas las situaciones posibles creadas por una tecnología que avanza a un ritmo tan rápido. Pero queda la necesidad de leyes generales que reconozcan principios claros, pero sin descender a demasiados detalles. Queda lugar para que la jurisprudencia vaya incorporando el espíritu de la ley en función de los nuevos contextos científicos y sociales. Legislación española: El art. 43 de la Constitución Española.- la Ley 14/86, Ley General de Sanidad, art. 9,10 y 61.- Ley 15/99 de protección de datos que considera a los sanitarios como datos de especial protección.- Directiva comunitaria 95/46 además de reafirmarse en la diferencia entre derechos y libertades, se apunta la presencia de otros intereses generales, estudios epidemiológicos, ensayos e investigación clínica y situaciones en las que corre grave riesgo para la salud de la colectividad, es pues una manifestación comunitaria del Derecho a la Salud.- Recomendación 13.2.97 del Consejo de Europa, afirma que además de que los datos médicos deben recogerse con el consentimiento del afectado dice que la información puede restringirse si así lo afirma una Ley y constituye una medida necesaria por razones de interés general.- Decreto 56/88 de la Historia Clínica en la Comunidad Valenciana.- Ley 41/02 de 14.11.02 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.- Regulación legislativa de consentimientos del paciente especiales: Ley de Técnicas de Reproducción Asistida 35/88, R.D. 561/93 sobre Ensayos Clínicos, y Ley sobre transplante de órganos .- Consecuencias de la carencia de consentimiento informado para la determinación de los tipos penales ( eutanasia, esterilización, técnicas de reproducción asistida, transplantes).-Ley 1/2003 de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana (2003/1150)
Declaraciones y convenios
Declaración Universal de los Derechos Humanos proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948. Declaración Universal de la UNESCO sobre el Genoma Humano y los Derechos del Hombre del 11 de noviembre de 1997. Convención de Asturias de los Derechos Humanos y la Biomedicina del Consejo de Europa del 4 de abril de 1997. Congreso Mundial de Bioética (Gijón, España, 20-24 Junio 2000) DECLARACIÓN BIOÉTICA DE GIJON
Si los médicos se dirigen a los pacientes de una forma adecuada, estos accederán a cualquier cosa que aquellos les pidan, debido a la confianza que tienen en ellos. También es evidente que los múltiples ejemplos que se podrían citar demuestran que los investigadores han arriesgado la salud o la vida de de los sujetos, ya sea mediante la administración de tratamientos cuyos efectos adversos son conocidos, o mediante la realización de estudios fisiológicos, terapias…etc. para mejorar el conocimiento de enfermedades y técnicas, llegando a publicarse estudios con tasas de mortalidad del hasta 10%. Pio XII dice “…la ciencia no es el supremo valor al cual todos los demás valores deban estar subordinados”. Hay razones que influyen en la aparición de abusos y/o desviaciones éticas en el proceso de la investigación con humanos. 1.-Las exigencias y los recursos pueden ser mayores que el número de investigadores responsables disponibles. 2.-Los jóvenes saben que no se asciende hasta obtener un puesto fijo y no será profesor de una facultad de prestigio a no ser que haya destacado como investigador. 3.-Las importantes cantidades de fondos dedicadas al desarrollo de especialidades como lucha contra el cáncer, enfermedades coronarias, cerebrovasculares así como nuevos métodos de tratamientos preventivos y mayor poder de los nuevos remedios, … Para tratar de conseguir que toda investigación sea éticamente correcta hay un sector importante de profesionales que proponen no publicar todo aquello que no se ajuste a un correcto proceder. Los comités éticos de investigación se hacen pues necesarios, y para ello se distingue entre innovación terapéutica de lo que es conducta de investigación o experimental.
El Real Decreto español 561/1993 (18) denomina como "uso compasivo" a lo que hemos denominado "innovación terapéutica" "Art.23.1. Se entiende por uso compasivo la utilización en pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico, de productos en fase de investigación clínica o también la utilización de especialidades farmacéuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el médico, bajo su exclusiva responsabilidad, considera indispensable su utilización. 2. Para utilizar un medicamento bajo las condiciones de uso compasivo se requerirá el consentimiento informado por escrito del paciente o de su representante legal, un informe clínico en el que el médico justifique la necesidad de dicho tratamiento, la conformidad del Director del centro donde se vaya a aplicar el tratamiento y la autorización de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios para cada caso concreto" "La investigación en seres humanos comprende lo siguiente: - estudios de un proceso fisiológico, bioquímico o patológico, o de la respuesta a un procedimiento específico ya sea físico, químico o psicológico en personas sanas o en pacientes; - ensayos controlados de medidas diagnósticas, preventivas o terapéuticas en grupos más grandes de personas, cuya finalidad sea demostrar una respuesta generalizable específica a esas medidas en una situación de variación biológica individual; - estudios cuya finalidad sea determinar las consecuencias para las personas y comunidades de la adopción de medidas preventivas o terapéuticas específicas; y - estudios pertinentes al comportamiento humano relacionado con la salud en diversas circunstancias y ambientes.
Experimentación. "un estudio en el cual el investigador altera intencionalmente uno o más factores en situaciones controladas, para estudiar los efectos consecuentes. La forma usual de un experimento epidemiológico es el ensayo controlado por distribución al azar que se hace para testar un régimen preventivo o terapéutico o procedimiento diagnóstico" La ley española de 1993 (art.10.1) que, bajo el título: "Respeto a postulados éticos", hace un resumen de los deberes que deben cumplirse en todos los casos en que se involucran seres humanos en la investigación:
1.Todos los ensayos clínicos habrán de contar antes de poder ser realizados, con el informe previo del correspondiente Comité Etico de Investigación Clínica. 2. Los ensayos clínicos se realizarán en condiciones de respeto a los derechos fundamentales de la persona y a los postulados éticos que afectan a la investigación biomédica con seres humanos, siguiéndose a estos efectos los contenidos en la Declaración de Helsinki y sucesivas actualizaciones. Se obtendrá y documentará el consentimiento informado, libremente expresado, de cada uno de los sujetos del ensayo antes de su inclusión. 3. Sólo se podrán realizar ensayos clínicos cuando se cumplan los principios siguientes:
"En los documentos
internacionales los requisitos más importantes para que una
investigación sea éticamente aceptable son: 1. Si se justifica el propósito de la investigación. 2. Si hay idoneidad de los investigadores. 3. Si se respeta la dignidad, libertad y confidencialidad de la persona humana. 4. Si hay posibilidad de daños mayores al mínimo riesgo. 5. Si se prevé la reparación de daños eventuales.
Extracción y transplante de órganos.
En 1933, el ruso Voronoy realizó el primer trasplante renal a una joven en coma urémico a partir de un hombre de 60 años. Los riñones trasplantados funcionaron precariamente durante los dos primeros días; entonces, le sobrevino la muerte a la paciente. En 1954 se realizó el primer trasplante renal con éxito total al trasplantar un riñón entre gemelos univitelinos. El primer donante en muerte encefálica y a corazón latiente se realiza en 1963, Guy Alexandre en Lovaina (Bruselas) realizó el primer trasplante renal a partir de un cadáver en situación de "muerte cerebral" y con corazón latiente. El receptor falleció un mes más tarde por una septicemia. En España se realizó el primer trasplante de órganos con éxito entre humanos en 1965. http://www.msc.es/ont/esp/legislacion/ley.htm http://www.msc.es/ont/esp/legislacion/rd96.htm http://www.msc.es/ont/esp/legislacion/rd99.htm
Juan Pablo II.-
Los transplantes
son una gran conquista de la ciencia al servicio del hombre y no son
pocos los que en nuestros días sobreviven gracias al transplante de un
órgano. La técnica de los transplantes es un instrumento cada vez más
apto para alcanzar la primera finalidad de la medicina: el servicio a la
vida humana. Por esto, en la carta encíclica
Evangelium vitae dice
**recordé que, entre los gestos que contribuyen a alimentar una
auténtica cultura de la vida "merece especial reconocimiento la donación
de órganos, realizada según criterios éticamente aceptables, para
ofrecer una posibilidad de curación e incluso de vida, a enfermos tal
vez sin esperanzas". Sin embargo, como acontece en toda conquista
humana, también este sector de la ciencia médica, a la vez que ofrece
esperanzas de salud y de vida a muchos, presenta asimismo algunos puntos
críticos, que es preciso analizar a la luz de una atenta reflexión
antropológica y ética.** En primer lugar debemos dejar claro que cualquier tipo de transacción económica no es aceptable. Frente a los actuales parámetros de certificación de la muerte, sea los signos "encefálicos", sea los más tradicionales signos cardio-respiratorios, la Iglesia no hace opciones científicas. Otra cuestión de gran importancia ética es la de la asignación de los órganos donados, mediante listas de espera o establecimiento de prioridades.
Una
última cuestión se refiere a la posibilidad, aún en fase experimental,
de resolver el problema de encontrar órganos para transplantar al
hombre: los así llamados xenotransplantes, es decir, transplantes
de órganos procedentes de otras especies animales. La donación y trasplantes de órganos y los modelos en los que se organicen estos recursos son decisivos para expresar y recoger el talante de una sociedad. Implican aspectos tan destacados como el funcionamiento eficaz y el acceso equitativo a los recursos, la publicidad y transparencia de los criterios de decisión, la implicación de los profesionales sanitarios clave para el éxito del sistema, la generosidad y concienciación en los valores de la solidaridad de una sociedad. El creciente desarrollo de la técnicas quirúrgicas y de trasplantes tienden a aumentar el grupo de personas destinatarias de un trasplante, mientras el órgano sigue siendo el factor limitante y el recurso escaso, por lo que es crucial gestionarlo con equidad y eficacia. En España contamos con un sistema que ostenta una posición de liderazgo en cuanto a los porcentajes de donación, y que se codea con otros sistemas en cuanto al éxito de los trasplantes. Esto se ha logrado, con el esfuerzo de toda la sociedad, a través de la Organización Nacional de Trasplantes. El ADN es el material genético que conforma el código genético (el código de la herencia) para determinar las características de los individuos. Excepto en los gemelos univitelinos cada individuo posee un código de ADN que es único, y convenientemente analizado es capaz de diferenciar a un ser humano de entre todos los demás. El genoma es el conjunto de material de un ser vivo. El soporte físico del genoma es el ADN contenido en los cromosomas. Dichos cromosomas a cada persona le son proporcionados la mitad la dotación de su padre y la otra mitad de su madre; Pero cada padre y madre cada vez que procrean producen una persona con su dotación génica particular, única. ¿Dónde encontramos los cromosomas o el ADN?. Cada célula del organismo contiene la dotación cromosómica (46 cromosomas, en pares) y por tanto el ADN típico de cada persona. Así si analizamos un pelo, esperma, trozo de piel, sangre, encontramos células (en cientos) y dentro de cada célula 46 cromosomas con su ADN. Por lo que, el ADN, lo podremos encontrar en indicios, fragmentos muy pequeños (un sólo pelo cabello, la saliva depositada en un cigarrillo, manchas de sangre, orina o esperma etc.). Es posible llegar a identificar a una persona a partir de indicios biológicos muy pequeños, invisibles al ojo humano. El avance tecnológico de la biomedicina ha conseguido identificar cientos de genes en su mas íntima expresión. Actualmente se utiliza la identificación del ADN Humano en aplicaciones, médicas, diagnóstico de enfermedades, conocimiento del genoma humano, identificación de personas, la paternidad, la criminalidad etc. Teniendo aquí multitud de fuentes de información que podrían llegar a vulnerar la intimidad de la persona, llegando a ser una ofensa al debido respeto a la dignidad humana. Pensemos, por ejemplo, que los bancos de espermas, de óvulos o de embriones incluso los bancos de sangre son fuentes de información, identificación e intimidad de la persona donante. El conocimiento del ADN y su interpretación es un tema biológico y médico que puede subyacer en muchos asuntos de repercusiones legales, por lo que puede ser motivo de prueba pericial. Con todo lo anterior, podemos llegar afirmar que la identificación del ADN de las personas podría llegar a afectar a la inviolabilidad de los derechos humanos.
Genoma. Una vez que el genoma humano haya sido completamente mapeado y la información encerrada en los genes descifrada, afloraran nuevos problemas éticos. Esto ya está ocurriendo con cada nuevo descubrimiento sobre las bases genéticas de la enfermedad. La información generada por la investigación genética tiene un potencial ominoso y esperanzador al mismo tiempo. Podrían crearse bancos de información genética individual. Si pudieran acceder a esta información, las agencias del gobierno, la policía, los empresarios y las compañías de seguros podrían literalmente dividir a las personas en categorías y destruir las iniciativas humanas. Sólo mediante criterios éticos bien pensados y políticas éticas juiciosamente desarrolladas podrían evitarse los peores resultados imaginables. La propia dignidad y libertad del ser humano depende de cómo se maneje éticamente este proyecto biocientífico. Como se ha comentado el genoma proporciona información sensible del individuo. A medida que se avanza más en el conocimiento del genoma también se pueden conocer en cada individuo sus futuras enfermedades, anomalías y predisposiciones. Otro asunto es la utilización que se le va a dar a esa información genética, y que en determinados supuestos sea necesaria informatizar, lo que da lugar a la aparición de problemas relacionados con la confidencialidad necesaria. Hay ya países (como Inglaterra) donde la Huella Genética es utilizada por el Estado. El derecho a la integridad física y a la intimidad personal son derechos fundamentales. Es necesario el Consentimiento Informado. Jurídicamente, los derechos que se vulnerarían sin consentimiento son: derecho a la dignidad (Art.10.1 CE), libertad de movimientos (17.1), integridad física (15), no declarar contra sí mismo (17.3), no declararse culpable (24.2), presunción de inocencia (24) e intimidad (18.1). Son varios los países que han iniciado una base de datos con los perfiles del ADN de los delincuentes cuya participación en delitos contra las personas, y en especial, en delitos contra la libertad sexual, quedan probados, (ej: Inglaterra, Alemania, Austria y Suecia). En Francia, por ejemplo, el Comité Consultor de Bioética Nacional, aconsejó en 1989 al Gobierno Francés que la identificación del ADN debía ser estrictamente limitada a uso judicial y realizado por laboratorios acreditados. Tras un largo debate, esta recomendación se aprobó en julio de 1994 por el Parlamento Francés, creando así la primera legislación restrictiva de la Unión Europea. Hace tiempo que se reconoce la utilidad terapéutica de tejidos humanos donados, existiendo en la actualidad, bancos de tejidos en relación con una diversidad de sustancias corporales regenerativas y tejidos no regenerativos, como la sangre, el esperma, las células, los ojos y los huesos. El principal problema que puede presentar el análisis de la información genética es la violabilidad de los derechos humanos, ya que del estudio del ADN es posible conocer amplia información sensible del individuo, pudiéndose afirmar, que algún día se podrá establecer una carta de identidad genética individual donde se consignarán, al menos, los secretos de la personalidad biológica. El principio de proporcionalidad hace referencia a la conclusión Quinta de la Reunión Internacional sobre "el Derecho ante el Proyecto de Genoma Humano" estableciendo que la tecnología genética aplicada a la identificación personal, siendo susceptible de suministrar más información de la estrictamente necesaria, deberá restringirse a la exigencia indispensable de cada caso concreto".
Clonación La clonación puede definirse como el proceso por el que se consiguen de modo asexual individuos idénticos a un organismo adulto Si nos referimos al ámbito de la Ingeniería Genética, clonar es aislar y multiplicar en tubo de ensayo un determinado gen o, en general, un trozo de ADN. Si embargo, Dolly no es producto de Ingeniería Genética, en este contexto, clonar significa obtener uno o varios individuos a partir de una célula somática o de un núcleo de otro individuo, de modo que los individuos clonados son idénticos o casi idénticos al original. Dolly carece de padre y es el producto de tres "madres": la donadora del óvulo contribuye con el citoplasma (que contiene, además mitocondrias que llevan un poco de material genético), la donadora del núcleo (que es la que aporta la inmensa mayoría del ADN), y la que parió, que genéticamente no aporta nada. Por tanto la Clonación es la transferencia de núcleos de células de individuos ya nacidos a óvulos o zigotos enucleados. Se originan individuos casi idénticos entre sí (salvo mutaciones somáticas) y muy parecidos al donante (del que se diferencian en mutaciones somáticas y en el genoma mitocondrial, que procede del óvulo receptor).
¿En qué consiste la clonación llamada "terapéutica"? Es un término aún engañoso, pues no ha proporcionado aún ningún resultado real. La técnica consiste en tomar el material genético de una célula de un paciente para después fusionarlo con un óvulo. Esto daría lugar a un embrión que llaman "sintético". A este embrión se le extraerían las células madre, que serían controladas para desarrollarse como células de una naturaleza específica (musculares, neurológicas, etc.). La postura de la Iglesia: Además del explícito y enérgico comunicado dado a conocer por la Sala de Prensa de la Santa Sede, Mons. Mauro Cozzoli, Profesor de Teología Moral de la Pontificia Universidad Lateranense, recordó que a ser el embrión un individuo, "la clonación es un hecho abusivo y moralmente censurable". "El hecho de que lo hayan hecho con fines terapéuticos agrava el juicio, ya que no se puede crear un individuo para después suprimirlo en beneficio de otro", agregó el Prelado, quien recordó que un embrión, aunque tenga pocas células, tiene el estatus de persona.
La clonación con animales. No existen objeciones morales a las clonaciones animales, una técnica que se practica desde hace algunos años de manera experimental. Esta práctica, además de mejorar la reproducción de animales de cría, abaratando el costo de ciertas carnes, podría eventualmente utilizarse para salvar especies en extinción. Existe, sin embargo, una interrogante que debe dejar aún abierta la duda sobre esta práctica incluso en animales: aún se desconoce si la reproducción por clonación puede traer malformaciones genéticas peligrosas aún desconocidas por los científicos y que podrían ser fuente de nuevas enfermedades y malformaciones animales y humanas (recuérdese los priones y la llamada enfermedad de las vacas locas).Quienes defienden que el embrión de unas pocas células es un ser humano, porque en su interior ya se encuentra el programa genético que determinará su desarrollo posterior, tendrán que buscar otra línea argumental, ya que después de Dolly sabemos que dicho programa se encuentra en cualquier célula adulta. Tampoco puede argumentarse que cualquier ser humano es único e irrepetible gracias a dicho programa genético: hace tiempo que se sabe que los gemelos univitelinos poseen la misma dotación genética y no por eso comparten el mismo pasaporte. Lo que hace único e irrepetible a cada ser humano es su propia individualidad, producto no sólo de su programa genético, sino también de la influencia materna primero, y familiar y social después, y de sus propias decisiones a lo largo de su vida.
Células Madre Entre los días primero al cuarto del desarrollo embrionario, la célula original va dividiéndose en varias células más. Cada una de estas células, si es separada del resto, es capaz de producir un individuo completo. Son también células totipotentes. A partir del cuarto día del desarrollo embrionario humano se forma el blastocito. El blastocito está formado por dos capas: Capa externa: forma la placenta y los tejidos necesarios para el desarrollo fetal. Capa interna: formará todos los tejidos del cuerpo humano. Las células de un blastocito ya no son totipotentes, puesto que una sola de estas células ya no es capaz de generar un individuo completo. Sí que son capaces de generar todos los tejidos de un individuo adulto, pero no pueden generar la placenta ni otros tejidos necesarios para el desarrollo del embrión. Estas células internas del blastocito se denominan células pluripotentes. Estas células pluripotentes del interior del blastocito generarán, a su vez, células madre especializadas con una función concreta, como por ejemplo:Células madre de médula ósea que producen células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas.
Estatuto del Embrión. En Asamblea Plenaria de la Pontificia Academia para la Vida , Biólogos, médicos, filósofos, teólogos y juristas de diferentes países trabajaron juntos sobre el tema de la identidad y el estatuto del embrión humano, tema que es a un tiempo complejo y de gran importancia. Desde el punto de vista biológico, la formación y el desarrollo del embrión humano aparece como un proceso continuo, coordinado y gradual desde el momento de la fertilización, momento en el cual se constituye un nuevo organismo humano, dotado de la capacidad intrínseca de desarrollarse por sí mismo hasta llegar a ser un adulto. Desde el punto de vista jurídico, el meollo del debate en torno a la protección del embrión humano no consiste en la identificación de indicios tempranos o tardíos de "humanidad", sino en el reconocimiento de los derechos humanos fundamentales, en virtud de la presencia de un ser humano. Por encima de todo, el derecho a la vida y a la integridad física, desde el primer instante de la existencia, debe ser respetado, en virtud del principio de la igualdad.
Donación y Utilización de Embriones y Fetos Humanos. Ley 42/1988, de 28 de diciembre.
FIV. Los modernos avances y descubrimientos científicos y tecnológicos, y en especial en los Campos de la biomedicina y la biotecnología, han posibilitado la inseminación artificial ( IA ) en España, el primer banco de semen data de 1978 y la fecundación in vitro ( Fiv ) con transferencia de embriones (te), de mayor complejidad técnica, que se dio a conocer universalmente en 1978 con el nacimiento de Louise Brown, en el Reino Unido, mientras que en España el primero de los nacimientos por esta técnica tuvo lugar en 1984. Se calcula que en España hay más de 700.000 parejas estériles entre las cuales un 10-13 por 100 se podría un 40 por 100 beneficiarse de la fivte o técnicas afines y un 20 por 100 de la inseminación artificial. Crea incertidumbre la disponibilidad del investigador de óvulos desde el momento en que son fecundados in vitro, le permite su manipulación con fines diagnósticos, terapéuticos, de investigación básica o experimental, o de ingeniería genética, sin duda beneficiosos para el individuo y la humanidad, pero en cualquier caso, y dado el material con el que se trabaja, propiciadores de una diáspora de implicaciones que suscitan temor e incertidumbre con alcances sociales, ético, biomédico y jurídico principalmente. El ser humano se ha dado los recursos para manipular su propia herencia e influir sobre ella, modificándola. No parece haber duda de que la investigación científica y tecnológica debe continuar su expansión y progreso, y que no debe ser limitada si no es en base a criterios fundados y razonables que eviten su colisión con los derechos humanos y con la dignidad de los individuos y las sociedades que constituyen.
Desde una perspectiva ética la aceptación o rechazo habrían de ser argumentados desde el supuesto de una correcta información, y producirse sin motivaciones interesadas ni presiones ideológicas, confesionales o partidistas, sustentándose únicamente en una ética de carácter cívico o civil, no exenta de componentes pragmáticos. La recomendación del Consejo de Europa a sus Estados miembros en la Recomendación 1.046 de septiembre de 1986 es la que orienta las normativas nacionales. Por otra parte los avances científicos, cursan generalmente por delante del derecho. Definir el status jurídico del desarrollo embrionario, especialmente en los primeros meses, no se ha hecho hasta ahora o se hace de forma muy precaria. El término preembrión también denominado embrión preimplantatorio, por corresponderse con la fase de preorganogénesis, para designar al grupo de células resultantes de la división progresiva del óvulo desde que es fecundado hasta aproximadamente catorce días mas tarde, cuando anida establemente en el interior del útero acabado el proceso de implantación que se inicio días antes, y aparece en el la línea primitiva (el Tribunal Constitucional de la República Federal de Alemania en Sentencia de 25/2/75, al establecer que según los conocimientos fisiológicos y biológicos la vida humana existe desde el día 14 que sigue a la fecundación). Por embrión propiamente dicho, se entiende tradicionalmente a la fase del desarrollo embrionario que, continuando la anterior si se ha completado, señala el origen e incremento de la organogénesis o formación de los órganos humanos, y cuya duración es de unos dos meses y medio. Finalmente, por feto, como fase más avanzada del desarrollo embriológico, se conoce el embrión con apariencia humana y sus órganos formados, que maduran paulatinamente preparándole para asegurar su viabilidad y autonomía después del parto.
Desde la óptica jurídica. La colaboración de donantes de material reproductor en la realización de éstas técnicas supone la incorporación de personas ajenas a las receptoras y a los varones a ellas vinculados. Ámbito de aplicación de las técnicas de reproducción humana asistida aspectos a resaltar: Las técnicas de reproducción asistida tienen como finalidad la actuación médica ante la esterilidad humana, para facilitar la procreación cuando otras terapéuticas se hayan descartado por inadecuadas o ineficaces. Las técnicas de reproducción asistida se realizarán solamente:
Es obligada una información y asesoramiento suficientes a quienes deseen recurrir a éstas técnicas. Se prohíbe la fecundación de óvulos humanos, con cualquier fin distinto a la procreación humana. Se transferirán al útero solamente el número de preembriones considerado científicamente como el mas adecuado para asegurar razonablemente el embarazo. La donación de gametos y preembriones para las finalidades autorizadas por esta Ley es un contrato gratuito, formal y secreto concertado entre el donante y el centro autorizado. La donación sólo será revocable cuando el donante, por infertilidad sobrevenida, precisase para si los gametos donados. La donación será Anónima, custodiándose los datos de identidad del donante en el mas estricto secreto y en clave en los bancos respectivos y en el registro nacional de donantes. En ningún caso la inscripción en el Registro Civil reflejará datos de los que pueda inferirse el carácter de la generación. Toda intervención sobre el preembrión, vivo, in vitro, con fines diagnósticos, no podrá tener otra finalidad que la valoración de su viabilidad o no, o la detección de enfermedades hereditarias, a fin de tratarlas, si ello es posible, o de desaconsejar su transferencia para procrear.
Desde la óptica de la investigación la legislación especifica lo siguiente: La investigación o experimentación en preembriones vivos sólo se autorizará si se atiene a los siguientes requisitos:
1. Para cualquier investigación sobre los preembriones, sea de carácter diagnóstico o general, será preciso:
2. Sólo se autorizará la investigación en preembriones in vitro viables:
3. Sólo se autorizará la investigación en preembriones con otros fines que no sean de comprobación de su viabilidad o diagnósticos:
DONUM VITAE (aspectos relevantes)
I.EL RESPETO DE LOS EMBRIONES HUMANOS Se habla hoy de "estatuto" del embrión humano. El ser humano ha de ser respetado —como persona— desde el primer instante de su existencia. El aborto y el infanticidio son crímenes abominables, "la vida humana ha de ser respetada y protegida de modo absoluto desde el momento de su concepción". "Desde el momento en que el óvulo es fecundado, se inaugura una nueva vida que no es la del padre ni la de la madre, sino la de un nuevo ser humano que se desarrolla por sí mismo. Jamás llegará a ser humano si no lo ha sido desde entonces. A esta evidencia de siempre... la genética moderna otorga una preciosa confirmación. Muestra que desde el primer instante se encuentra fijado el programa de lo que será ese viviente: un hombre, este hombre individual con sus características ya bien determinadas.
II. INTERVENCIONES SOBRE LA PROCREACIÓN HUMANA La consolidación de la práctica de la fecundación in vitro ha requerido formar y destruir innumerables embriones humanos. Todavía hoy presupone una superovulación en la mujer: se recogen varios óvulos, se fertilizan y después se cultivan in vitro durante algunos días. Habitualmente no se transfieren todos a las vías genitales de la mujer; algunos embriones, denominados normalmente "embriones sobrantes", se destruyen o se congelan. Algunos de los embriones ya implantados se sacrifican a veces por diversas razones: eugenésicas, económicas o psicológicas. Esta destrucción voluntaria de seres humanos o su utilización para fines diversos, en detrimento de su integridad y de su vida, es contraria a la doctrina antes recordada a propósito del aborto procurado. La conexión entre la fecundación in vitro y la eliminación voluntaria de embriones humanos se verifica demasiado frecuentemente. Ello es significativo: con estos procedimientos, de finalidades aparentemente opuestas, la vida y la muerte quedan sometidas a la decisión del hombre, que de este modo termina por constituirse en dador de la vida y de la muerte por encargo. Sin embargo, este tipo de abusos no exime de una profunda y ulterior reflexión ética sobre las técnicas de procreación artificial consideradas en sí mismas, haciendo abstracción, en la medida de lo posible, del aniquilamiento de embriones producidos in vitro.
III. MORAL Y LEY CIVIL. LOS VALORES Y LAS OBLIGACIONES MORALES QUE LA LEGISLACIÓN CIVIL DEBE RESPETAR Y SANCIONAR EN ESTA MATERIA El derecho inviolable de todo individuo humano inocente a la vida, los derechos de la familia y de la institución matrimonial son valores morales fundamentales, porque conciernen a la condición natural y a la vocación integral de la persona humana. Al mismo tiempo son elementos constitutivos de la sociedad civil y de su ordenamiento jurídico.
DEMOGRAFIA Un punto de reflexión importante en el debate Bioético es el que hace referencia al control de la natalidad. Con frecuencia es un tema que queda en segundo plano en comparación con los anteriormente comentados. No quiero entrar las polémicas que puedan suscitarse por la utilización de determinados métodos anticonceptivos, ni siquiera el de las distintas legislaciones sobre el aborto, practica por otra parte condenada por la Iglesia Católica. En concreto me interesa resaltar más aquellas políticas encaminadas a instaurar planes generales de esterilización (castración), abortos…en países pobres, a los que tratan de convencer los países ricos de que la causa de su pobreza es su sobredimensionado crecimiento demográfico, sin abordar seriamente el fondo de la cuestión que a mi juicio sería el desarrollo económico, la educación/formación,… y por tanto distribución de la riqueza, y problemas como la inmigración. En 1974, el Departamento de Estado de Estados Unidos (EU) preparó el Informe Kissinger, el cual afirma que el crecimiento demográfico de los "países menos desarrollados" (PMD) es un peligro para la economía y la seguridad nacional de EU1. Este documento propone como "solución" el control demográfico en dichos países. A continuación tenemos varias citas del Informe Kissinger: "La economía de los EU exigirá grandes cantidades de minerales del extranjero, especialmente de los PMD (Países Menos Desarrollados). Esto hace que EU tenga un gran interés en la estabilidad política, social y económica de los países suministrantes. Donde quiera que una disminución de las presiones demográficas...pueda aumentar las posibilidades de dicha estabilidad, la política demográfica se hace relevante para los suministros de recursos y para los intereses económicos de los EU"(pág. 43). "Existe también el peligro de que algunos líderes de los PMD vean las presiones de los países desarrollados a favor de la planificación familiar [anticonceptivos y abortivos], como una forma de imperialismo económico y racial"(pág. 106). "Los EU pueden ayudar a minimizar las acusaciones de tener un movimiento imperialista... afirmando repetidamente...el derecho del individuo a determinar libre y responsablemente el número y el espaciamiento de sus hijos...y el desarrollo fundamental, social y económico, de los países pobres"(pág.115). "Los programas obligatorios pueden hacer falta y debemos considerar esas posibilidades ahora" (pág. 118).
De entre todos los problemas éticos que se plantean a diario en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), las decisiones concernientes al inicio o retiro de medios de soporte vital, son en ciertos casos las más dramáticas y difíciles de justificar. Según lo define el Hasting Center, se entiende por soporte vital: "toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o a proceso biológico causal". Esta definición, que goza de aceptación unánime, incluye maniobras tales como la ventlación mecánica, técnicas de circulación asistida, diálisis, marcapasos, oxigenación extracorpórea, tratamiento farmacológico con drogas vasoactivas, antibióticos, diuréticos, citostáticos, derivados sanguíneos, nutrición enteral y parenteral e hidratación. Todas estas técnicas -aunque resulten en general altamente invasivas y supongan serios riesgos para el paciente por su misma implementación- son validadas por la práctica clínica bajo estándares que establecen que en determinadas situaciones biológicas, en que son mayores los beneficios que los riesgos, resultando tratamientos indicados. El problema se presenta cuando la situación del paciente concreto no permite efectuar este balance con relativa certeza, lo cual no es infrecuente en una UCI
La ciencia y la tecnología, a partir de la segunda mitad de nuestro siglo, han dotado a la medicina de una serie de técnicas que en forma muy novedosa han venido a “satisfacer", parcialmente, el eterno anhelo del hombre de prolongar la vida. Antes de esta fecha, la disfunción severa de al menos un órgano vital, como por ejemplo: insuficiencia cardiaca, renal, respiratoria o una lesión severa cerebral llevaba irremediablemente a la muerte en un período de tiempo relativamente corto. Los avances tecnológicos, en el área de la medicina crítica, iniciados en la década del 50 con el desarrollo de la técnica de hemodiálisis, seguido de los avances en la reanimación cardiorespiratoria, la ventilación mecánica, el advenimiento de las Unidades de Cuidados Intensivos, la introducción de la monitorización hemodinámica y posteriormente los adelantos en el campo de la farmacología, la neuroradiología, la tomografía axial computerizada, la resonancia magnética nuclear, la angiografía cerebral y mas recientemente las técnicas endovasculares de tratamiento de los accidentes cerebrovasculares; han llevado a reducir la mortalidad de muchas enfermedades, aun después de ocurrir la falla severa de uno o varios granos vitales. Esta revolución científica coincidió con mejoras en los niveles de vida y el afianzamiento de los derechos a la asistencia sanitaria. Así, en un primer momento el entusiasmo del médico, ante estas inmensas posibilidades, se sumó a las exigencias de los pacientes a recibir estos beneficios; creándose, una carrera desenfrenada, en búsqueda de lo que parecía ser una solución al inevitable problema de tener que morir. En los últimos años, la sociedad ha despertado del hermoso sueño. Nadie tiene dudas de que la medicina ha logrado importantes avances, pero a la vez, han surgido una serie de problemas que se deben afrontar. Han aparecido etapas mas avanzadas de enfermedades en pacientes de mayor edad que antes no se conocían por que los pacientes fallecían antes de llegar a ellas; la aplicación indiscriminada de técnicas de soporte vital no indicadas ha aumentado el sufrimiento de muchos enfermos y se han elevado los costos materiales y morales a niveles insostenibles. El morir de ser un acto se convirtió en un proceso. La reflexión sobre estos problemas ha llevado a la sociedad a solicitar se respete el derecho de las personas a no ser sometidas a técnicas diagnósticas o terapéutica infructuosas, y a los médicos, a plantearse la difícil tarea de evaluar en que situaciones esto pudiera ocurrir. Hoy se sabe que las técnicas para prolongar la vida pueden transformase en técnicas para prolongar la muerte, y el saber cuando suspenderlas es parte de nuestra responsabilidad ante esta tecnología.
Ante un enfermo terminal, la medicina paliativa adquiere todo su relevancia, ofreciéndole confort, dignidad, alivio, consuelo y serenidad. Asistir correctamente a personas que están viviendo su propia muerte al tiempo que se esfuerzan por encontrar un sentido a ese morir, y ello, en medio de sentimientos tan contrapuestos como la ira, la desesperación, el miedo, el sufrimiento, la esperanza y la confianza. La medicina paliativa adquiere entonces toda su relevancia. La adecuada formación de los profesionales de la salud tanto técnica como humana en el campo de la medicina paliativa, para afrontar correctamente el reto de enfrentarse a un enfermo terminal, es un tema capital. Para enfrentarse con dignidad a este tema deben cambiarse ciertas ideas sobre la muerte, aceptando que la condición mortal es parte de la vida humana, aceptándola como un hecho normal y natural evitando crear un tabú. La sedación terminal es una práctica que origina bastante controversia y numerosas contradicciones entre los profesionales. Consiste en provocar con fármacos un sueño profundo que evite que el enfermo sufra síntomas como dificultad respiratoria, dolor, agitación, delirio o angustia, que no se pueden controlar de otra manera. Para ello se usan psicofármacos a dosis no mortales que producen un estado de sedación (terminal) en el que los síntomas desaparecen, pero que pueden anticipar la muerte. De ahí la expresión doble efecto, uno: el sueño profundo bajo el que desaparecen o se mitigan síntomas difíciles, y dos: la muerte anticipada por este estado de sedación. Desde el análisis ético, no es lo mismo "permitir la muerte" (sin intencionalidad) que "dejar morir" (más ambiguo) o que “ayudar a morir”. Y no es lo mismo hacer algo (o dejar de hacerlo) con la intención de cuidar mejor del paciente, permitiendo la llegada de la muerte, que hacerlo con la intención de ayudarle a morir. El resultado en todos los casos es el mismo (la muerte del enfermo), pero no la intención. “Intención” es pues, la palabra clave. La acción de sedar, en sí misma, no estaría ni bien ni mal, sólo dependerá de los propósitos del médico.Esto no es mas que un subterfugio, una excusa, para no afrontar la realidad tal cual es: lo importante no es la intención con que se lleva a cabo una sedación terminal, sino la voluntad del enfermo de que se le anule la conciencia y el sufrimiento hasta su muerte.
El envejecimiento es un proceso que dura toda la vida; los modos de vida que favorecen un envejecimiento sano se fortalecen en épocas tempranas de la vida. Conforme aumenta la proporción de ancianos, también lo hace la población que padece enfermedades crónicas y discapacidad, lo que implica una mayor necesidad de recursos sanitarios para su prevención, atención y rehabilitación. Los cambios culturales están influyendo decisivamente en el cuidado y acompañamiento de las personas mayores, generando nuevas necesidades materiales, problemáticas distintas y comportamientos diferentes. Se espera que el envejecimiento de población siga teniendo lugar en el siglo XXI. La proporción de personas más ancianas era del 8% en 1950 y del 10% en el 2000, y se proyecta alcanzar el 21% en el 2050. La población mundial tiene hoy cerca de 600 millones de personas ancianas, lo que triplica el número registrado hace 50 años. A mitad de siglo, habrá unos 2.000 millones de ancianos. La población anciana está creciendo un 2% cada año, de manera considerablemente más rápida que la población en su conjunto. Al menos en los próximos 25 años, se espera que la población anciana continúe creciendo más rápidamente que otros grupos de edad. El índice de crecimiento de los que tienen 60 años o más alcanzará un 2,8% en el 2025-2030. A mitad de siglo, habrá solamente 4 personas en edad laboral (de entre 15 y 64 años), por cada persona jubilada, en comparación con los 12 de 1950 y los 9 del 2000.
LIMITACIONES DE PRESTACIONES SANITARIAS. Madrid, 26 de junio de 1996 La ética y no la economía debe ser el criterio para evaluar cualquier reforma sanitaria. Conceptos como "manejo de cuidados", o hipótesis como la de limitar las prestaciones en aquellos casos de futilidad, es decir, cuando las técnicas no parecen tener ningún beneficio claro en el paciente, fueron debatidos en profundidad a lo largo de la jornada. También, se analizó el factor edad como criterio de limitación de prestaciones. En este sentido los técnicos en seguridad social advirtieron sobre la dificultad de mantener las pensiones a partir de la segunda o tercera década del próximo siglo, debido al continuo envejecimiento de la población, Callahan considera poco posible proporcionar en el futuro una asistencia sanitaria completa. Esto hace pensar que podrá ser necesario restringir en personas muy mayores el uso de la alta tecnología respetando el acceso a todos los demás servicios sanitarios. Esta propuesta encontró una gran oposición, por su carácter "ageista" (discriminación de las personas por razón de la edad). Igualmente se analizó el criterio de las listas de espera. Las listas de espera se basan en el principio de "primer llegado, primer atendido", que puede atentar directamente contra el principio de justicia.
VIII.- BIOÉTICA Y LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
Bioética en España. Los Comités de Bioética, todavía son una realidad por consolidar en España.
A nivel docente en la licenciatura de medicina se impartía primero temas de Moral o Deontología medicas, actualmente existe una asignatura optativa de Bioética. En la diplomatura de enfermería cuando eran escuelas de A.T.S. existía la asignatura de Ética y moral profesional, y actualmente hay una asignatura con carácter secundario de ética y Legislación en Enfermería. Son sin embargo los enumerados a continuación los que mayor empuje y solidez están dando a la Bioética:
A nivel asistencial se están generalizando los CEA y existen ciertos colectivos profesionales que con su interés tratan que la administración favorezca la preparación de los profesionales sobre este tema.
Medioambiental. Queda por abordar el amplio y complejo campo que afecta a la conquista por el hombre de la naturaleza, convirtiéndola en un útil a su servicio, debiendo fomentar el cuidado y respeto a la misma. Esto sería la ética de la ecología.
* * *
Textos de autores consultados:
Páginas web de interés:
Bioética en Español:
En Inglés por su carácter fundamental y enciclopédico de la Bioética
|
